Antikoagulasjonsbehandling
- Currently between 1-2% of Western populations are being treated on long-term oral anticoagulation (2% in Northwestern Europe and North America). This corresponds to 3.6-7.2 daily doses being administered per inhabitant every day.
- The direct daily cost of warfarin treatment per patient (including drug cost, monitoring cost and dosing services) is around 1 USD in Iceland and about 2 USD in the USA. The daily dose cost of DOAC treatment (assuming there is no special follow-up of these patients) is about 3.5 USD and 6 USD, respectively. Thus, the cost increase freely prescribing the new oral agents (DOACs) is about 200% (tripling of the cost) over the use of vitamin K antagonsist (VKA) for the same purpose.
- In order for society (or other third party payers) to accept a 200% increased cost of DOACs being increasingly used as first-line anticoagulation therapy insteady of warfarin/VKA, there must therefore be a proven major health benefit for the patients in terms of further thromboembolism reduction as well as reduction in bleeding compared to the existing treatment. Such proof should be available from the same geographical/prescription culture sites where the use of the new agents is intended.
- Such a benefit does not exist in areas of high quality VKA treatment.[1] [2] The apparent benefit of the DOAC trials in atrial fibrillation[3] is actually due to warfarin 2/3 of patients enroled in these studies being poorly managed with a low time in range. All of the trials were industry initiated with almost all authors reporting major conflict of interest. The same authors now write clinical guidelines in the name of prestigious professional medical societies that not-surprisingly favor the new agents. The use of DOACs is being pushed forcefully by the pharmaceutical industry, mainly under the massively advertised premise that no monitoring is needed (convenience) and that intracranial hemorrhage is reduced. Both arguments are, however, questionable, see below.
The outcome in the little selected control group of the Fiix trial (The Lancet Haematology 2015) is likely the best data available in Iceland on the outcome success of warfarin treatment in Iceland. In this prospective trial the median TTR was about 80%.[4] [5] No Icelandic data exists comparing identical patient groups treated with warfarin or DOACs.
The Fiix-trial, referred to above, studied the efficacy and safety of replacing the INR with a method of monitoring warfarin; a new Fiix normalized ratio (Fiix NR, Fiix-INR).[6] The new Fiix-INR is based on a modified prothrombin time that differs in not being influenced by changes in factor VII in the patients, i.e. changes that confound management but are not relevant to the patient´s outcome.
In the Fiix trial, monitoring a mixed population of patients with the Fiix-NR led to improved stability of warfarin, redued testing and dose adjustment need and a 50% reduction in thromboembolism without an increase in major bleeding rate which was low. In this trial the absolute incidence rate of intracranial bleeding when warfarin was monitoried with Fiix-NR was similar to that observed with DOACs in DOAC trials (about 0.3% annually).
The Fiix-NR will replace the INR at the Landspitali National University Hospital in Reykjavik according to plan before the end of May 2016.
At a 200% increased cost of management without any really convincing data to suggest an improvement clinical outcome with DOACs over well treated warfarin in the Nordic countries, the health care systems should place a questionmark on allowing what may be an irresponsible waste of resource money implemented by individual physicians prescribing DOACs as first line agents.
- The Nordic countries possibly, given their high quality treatment, could help the world improve treatment with VKA through teaching and helping less affluent areas build up high-quality anticoagulation managment centers.
- They could possibly also cooperate on identifying and implementing new methods of monitoring that can further stabilized treatment.
- Guidelines should be developed for the rational second-line use of DOACs in patients shown objectively to fail VKA/warfarin and shown to stabilize further by measurements of DOACs.
- Also, minimal monitoring of DOACs must be defined (e.g. individual patient levels consistently withing therapeutic range, which must be defined, frequency of checks of levels and renal function).
[1] Wallentin L et al. The Lancet 2010
[2] Björck F et al. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2016.0199. Published online April 20, 2016.
[3] Ruff CT et al. Lancet 2014; 383: 955–62
[4] Onundarson PT et al. Lancet Haematol. 2015 Jun;2(6):e231-40. doi: 10.1016/S2352-3026(15)00073-3.
[5] Onundarson PT et al. Int J Lab Haematology, meta analysis comparing Fiix warfarin to DOACs and PT warfarin, in press May 2016.
[6] Gudmundsdottir BR et al. Thromb Res. 2009 Dec;124(6):695-700. doi: 10.1016/j.thromres.2009.08.008.
According to the newest statistics in medicines (2014):
In terms of consumption, rivaroxaban was the most commonly used direct oral anticoagulant (1.4 DDD/1,000 inhabitants/day, sales EUR 3.5 million). Dabigatran etexilate was once again the medicinal agent with the highest sales (EUR 3.6 million). However, its consumption (1.0 DDD/1,000 inhabitants/day) was lower and increased more slowly (40%) than the consumption of rivaroxaban, which more than doubled. The consumption (0.2 DDD/1,000 inhabitants/day) and sales (EUR 0.4 million) of apixaban are still low but increasing rapidly.
A Current Care Guideline has been published in March 2016:
http://www.kaypahoito.fi/web/english/guidelineabstracts/guideline?id=ccs00004
Finnes det eksempler på forskningsstudier registre/overvåkningsprogrammer for antikoagulasjonsmidler:
Finnish Medical Agency FIMEA has done an evalution in 2012:
Annen relevant informasjon :
Reimbursement
In the outpatient setting NOACs have restricted reimbursement status.
NOACs are reimbursed as follows:
- For prevention of venous thromboembolism (VTE) in adult patients undergoing elective hip or knee replacement surgery up to two months' treatment.
- For treatment of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), and prevention of recurrent DVT and PE in adults up to six months' treatment.
- For prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with non-valvular atrial fibrillation with
- high risk (CHA2DS2VASc ≥ 2)
- at least medium high risk (CHA2DS2VASc ≥ 1) in case of electrical cardioversion up to three months' treatment
- medium high risk (CHA2DS2VASc ≥ 1) and good anticoagulation control has not been achieved with warfarin therapy or warfarin therapy cannot be used because of adverse effects or contraindications.
Socialstyrelsen ger rekommendationer om antikoagulantia vid förmaksfilmmer i de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård som publicerades under hösten 2015. Till rekommendationerna finns det också en målnivå som landstingen bör arbeta mot. Hela målnivådokumentet kan laddas ned via: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19923/2015-10-3.pdf . Beskrivning av hur målnivån följs upp och statistik om användningen finns på sid 49-52. Målnivån handlar om hur stor andel av alla patienter med förmaksflimmer som bör behandlas, inte med vilket preparat. Warfarin och NOAK ges samma prioritet i riktlinjerna.
Med utgångspunkt i 2010–2012 års uppgifter innebär en målnivå på ≥ 80 procent att ytterligare cirka 8 700 patienter per år bör behandlas med antikoagulantia vid förmaksflimmer och riskfaktor för stroke.
De nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård ger rekommendationer om antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. Behandling med warfarin ges samma prioritet som behandling med NOAK. Riktlinjerna kan laddas ned via: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19925/2015-10-4.pdf
Rekommendationerna vid arrytmi finns på sid 31-34.
Finnes det eksempler på forskningsstudier registre/overvåkningsprogrammer for antikoagulasjonsmidler:
Sverige har ett nationellt läkemedelsregister för läkemedel som förskrivs på recept och ett nationellt patientregister. Med hjälp av de registren är det möjligt att följa upp användningen.
Er det gjennomført evalueringer/ metodevurderinger/Health technology assessments vedrørende antikoagulasjonsmidler. Legg ved dokumenter, evt. lenker til disse:
Till de nationella riktlinjerna har Socialstyrelsen publicerat en hälsoekonomisk bilaga:
http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/nr-hjartsjukvard-halsoekonomibilaga-slutlig-2015.pdf
På sidan 99 finns en redovisning av de hälsoekonomiska beräkningarna av NOAK jämfört med warfarin vid förmaksflimmer med måttligt till förhöjd risk att drabbas av stroke. Beräkningarna visar att kostnaden per QALY för behandling med NOAK är låg jämfört med warfarin.
Kort om status for feltet generelt, spesielt vedrørende introduksjon og bruk av de nye direkte virkende perorale antikoagulasjonsmidlene (DOAK/NOAK)
De direkte virkende perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban er innført.
Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk har i samarbeid med Nasjonal rådgivende spesialistgruppe for antikoagulasjon utarbeidet informasjonsdokumentet IS-2050: «Informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban»:
https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-om-warfarin-og-de-perorale-antikoagulasjonsmidlene-dabigatran-rivaroksaban-og-apixaban
Dokumentet er rettet mot helsepersonell og foreligger i en fulltekstversjon og kortversjon.
Informasjonen inneholder praktiske råd om hvordan konkrete kliniske situasjoner håndteres der pasienter allerede står på behandling med direkte virkende perorale antikoagulasjonsmidler.
Andre relevante lenker:
Bivirkningsrapporter fra Statens legemiddelverk
2014: se s. 16 http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Lists/PageAttachments/Bivirkningsrapport-2014---hva-kan-vi-lære/NO/Bivirkningsrapport%202014.pdf
Metodevurderinger:
DABIGATRAN
Pradaxa (dabigatran) som tromboseprofylakse hos pasienter som har gjennomgått elektiv total hofte- eller kneprotesekirurgi. Refusjonsrapport 2010. Statens legemiddelverk. http://www.legemiddelverket.no/Blaa_resept_og_pris/Helseoekonomiske%20rapporter/Documents/2010-2008/Pradaxa_tromboseprofylakse%20ved%20kirurgi_2010.pdf
Dabigatran (Pradaxa) til forebygging av slag og systemisk emboli. Refusjonsrapport 22.05.2012, Statens legemiddelverk. http://www.legemiddelverket.no/Blaa_resept_og_pris/Helseoekonomiske%20rapporter/Documents/2012-2011/Pradaxa_atrieflimmer_2012.pdf
IDARUZUMAB
Idarusizumab (Praxbind) til forebygging og reversering av dabigatran-induserte blødninger. Hurtig metodevurdering. Hurtig metodevurdering 09-02-2016. Statens legemiddelverk
http://www.legemiddelverket.no/Blaa_resept_og_pris/Helseoekonomiske%20rapporter/Documents/2016-2015/Praxbind_antidot_2016.pdf
RIVAROKSABAN
Xarelto (rivaroksaban) som tromboseprofylakse hos pasienter som har gjennomgått elektiv total hofte- eller kneprotesekirurgi. Refusjonsrapport. 2010. Statens legemiddelverk
http://www.legemiddelverket.no/Blaa_resept_og_pris/Helseoekonomiske%20rapporter/Documents/2010-2008/Xarelto_tromboseprofylakse_2010.pdf
Rivaroksaban (Xarelto) til behandling av akutt dyp venetrombose (DVT). 21-12-2012 Statens legemiddelverk
http://www.legemiddelverket.no/Blaa_resept_og_pris/Helseoekonomiske%20rapporter/Documents/2012-2011/Xarelto_DVT_2012.pdf
Rivaroksaban (Xarelto) til forebygging av slag og systemisk emboli. 22-11-2012 Statens legemiddelverk
http://www.legemiddelverket.no/Blaa_resept_og_pris/Helseoekonomiske%20rapporter/Documents/2012-2011/Xarelto_atrieflimmer_2012.pdf
APIXABAN
Apixaban (Eliquis) til forebygging av venøs tromoembolisme (VTE) hos voksne pasienter som har gjennomgått elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Refusjonsrapport. 20-12-2011. Statens legemiddelverk
http://www.legemiddelverket.no/Blaa_resept_og_pris/Helseoekonomiske%20rapporter/Documents/2012-2011/Eliquis_VTE_2011.pdf
Apixaban (Eliquis) til forebygging av slag og systemisk emboli. Refusjonsrapport. 03-07-2013
Statens legemiddelverk.
http://www.legemiddelverket.no/Blaa_resept_og_pris/Helseoekonomiske%20rapporter/Documents/2014-2013/Eliquis_atrieflimmer_2013.pdf
NEW ORAL ANTICOAGULANTS
Efficacy and cost-effectiveness of new oral anticoagulants compared to warfarin for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation Rapport fra Kunnskapssenteret - Fullstendig Metodevurdering Publisert 06.03.2013 Endret 17.12.2014
Annen relevant informasjon :
Retningslinjer for antitrombotisk behandling.
www.nsth.no
http://www.magicapp.org
Norsk legemiddelhåndbok.
Direkte faktor Xa-hemmere. http://m.legemiddelhandboka.no/Generelle/5030
Direkte trombinhemmere. http://m.legemiddelhandboka.no/Generelle/300208
Mulige legemiddelinterkasjoner ved bruk av DOAK. http://legemiddelhandboka.no/Generelle/470740